Всем добрый день!
Сегодня мы с вами поговорим про самые частые анемии.

День 4. Анемия хронических заболеваний (АХЗ) (anemia of chronic disease)

АХЗ занимает второе место по распространенности среди всех анемий, однако, про нее почему то часто забывают. 
Самые частые причины анемии 
•  ЖДА
•  Анемия хронических заболеваний (АХЗ)
•  Острые кровотечения
•  Гемолиз

Этиология 
Анемия хронических заболеваний часто возникает при следующих состояниях:
•  Инфекции (острые и хронические)
•  Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит,  системная красная волчанка, васкулиты и др.)
•  Онкологические заболевания
•  Хронические заболевания: сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, тяжелая травма и ожирение
•  Хронические заболевания почек

Патогенез
Считается, что АХЗ является результатом эволюционной стратегии защиты, цель которой ограничить доступность железа для микроорганизмов, так как железо для бактерий жизненно необходимо, как и нам.
При длительном воспалении вырабатываются гепсидин (hepcidin) и другие воспалительные цитокины (IL-1, IL-6, TNF, INF), которые вызывают:
⚓ снижение всасывания железа в ЖКТ и снижение транспорта железа через кровь, в результате чего клетки красного костного мозга не могут получить необходимое количество железа
⚓ снижение продукции эритропоэтина (почечный гормон, который стимулирует красный костный мозг к делению и необходим для нормального гемопоэза) и снижением реакции костного мозга на него.
В результате возникает анемия из-за недостатка железа, несмотря на то что в организме железо есть, просто оно недоступно для клеток красного костного мозга

При хронической болезни почек (ХБП) происходит нарушение работы почек, вследствие чего снижается диурез, а также выработка эритропоэтина.

Диагностика по общему анализу крови (ОАК):
🔬Снижение уровня гемоглобина: ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин (анемия)
🔬Анемия при АХЗ в 75% случаев нормоцитарная (MCV 80-100 фл) и нормохромная (MCH 28-31 пг), но может быть и микроцитарной, гипохромной
🔬Снижение ретикулоцитов менее 0,2%, ближайших предшественников эритроцитов (анемия гипорегенераторная)

Подтверждение / исключение диагноза:
Необходимо сдать биохимический анализ крови на ферритин и трансферрин. 
При АХЗ наблюдается: низкое сывороточное железо, низкий трансферрин, но нормальный или высокий уровень ферритина. 
Также необходимо проводить диагностику основного заболевания, которое привело к анемии. Например, при инфекционных заболеваниях будет повышен уровень С-реактивного белка (>5 мг/л), При ХБП будет расти креатинин и снижаться СКФ.

Чаще всего необходимо дифференцировать АХЗ с ЖДА. При ЖДА наблюдаются: низкое сывороточное железо, высокий трансферрин и низкий ферритин.

Как вы думаете может ли у пациента быть одновременно АХЗ и ЖДА?

Ответ на вчерашний вопрос

Да, конечно у пациента может одновременно быть, и АХЗ, и ЖДА, такая ситуация может возникнуть, когда у пациента есть воспаление и хроническая кровопотеря. Примеры:
● Менструирующие женщины с сочетанными ревматическим заболеванием
● Пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, например, болезнь Крона, с развитием хронического кровотечения

Данные, которые говорят о присоединении ЖДА к АХЗ:
❤️анемия микроцитарная (при АХЗ чаще анемия нормоцитарная)
❤️низкий ферритин (при АХЗ ферритин нормальный или повышенный)

Сочетанные АХЗ и ЖДА можно распознать по уровню растворимых рецепторов к трансферрину (soluble transferrin receptor (sTfR)) и отсутствию окрашенного железа в мазке костного мозга с окраской по Перлсу (берлинская лазурь)

День 5. Ретикулоциты.
Ретикулоциты (Ret) - это ближайшие предшественники эритроцитов. В норме равны 0,2 - 1,2 %.

При дефиците микроэлементов (железо), витаминов (B12, B9), факторов роста (эритропоэтин) нарушается образование гемоглобина - эритроцитов. Данные анемии относятся к гипорегенераторным (Ret < 0,2%).

После острого кровотечения и при гемолизе (разрушении эритроцитов) организм пациента будет пытаться компенсировать недостаток гемоглобина и делать больше эритроцитов, также будут расти и предшествующие клетки - ретикулоциты. Данные анемии относятся к гиперрегенераторным (Ret > 1,2%)

Гемолитическая анемия

Этиология
Причины повышенного разрушения эритроцитов (гемолиза) можно разделить на 2 большие группы:
🫠 Внутренние (причина гемолиза заключена внутри самого эритроцита, чаще имеют наследственный характер)
• Дефекты мембраны эритроцита (наследственный микросфероцитоз)
• Дефекты ферментов, которые входят в состав эритроцита (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы)
• Дефекты гемоглобина (серповидноклеточная анемия)

🫠 Внешние (на здоровые эритроциты оказывает влияние внешний фактор)
• Связанные с антителами: аутоиммунная гемолитическая анемия, посттрансфузионные осложнения
• Не связанные с антителами: механическое разрушение при искусственном клапане сердца, протезе сосуда; гиперспленизм (увеличение функции селезенки, где разрушаются старые эритроциты в норме); инфицирование эритроцитов (малярия, бабезия)

Патогенез
Внутренние или внешние причины приводят к разрушению эритроцита и из него выходит содержимое, в крови появляется свободный гемоглобин, который затем превращается в билирубин. Высокий уровень билирубина приводит к появлению желтухи и темного цвета мочи, в желчном пузыре могут возникнуть камни. Повышается уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), которая до этого находилась внутри эритроцитов, уровень гаптоглобина падает, так как данный белок связывает свободный гемоглобин

Диагностика по общему анализу крови (ОАК):
🔬 Снижение уровня гемоглобина: ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин (анемия)
🔬 Повышение ретикулоцитов более 1,2%, ближайших предшественников эритроцитов (анемия гиперрегенераторная)
🔬 В мазке периферической крови можно увидеть шистоциты, что говорит о механическом разрушении эритроцитов

Подтверждение / исключение диагноза:
• Назначить БХ анализ крови в котором можно будет обнаружить признаки гемолиза: высокий уровень ЛДГ, высокий непрямой билирубин и низкий гаптоглобин.
• Провести прямую пробу Кумбса для разграничения связанных с АТ и не связанных с АТ гемолитических анемий

Как вы думаете какая наиболее вероятная причина могла бы привести к данным изменениям?

Ответ на вчерашний вопрос:

Правильный ответ - гемолитическая анемия, так как в ОАК высокие ретикулоциты (Ret > 1.2%). Это характерно для гемолитических анемий и острой кровопотери, когда у пациента компенсаторно растут ретикулоциты, чтобы повысить эритроциты.

При АХЗ клеткам красного костного мозга не хватает железа,как при ЖДА, хроническое кровотечение также приводит к ЖДА, а для ЖДА и В12-дефицитной анемии характерно низкое значение ретикулоцитов (Ret < 0.2%)

Всем добрый день!
За плечами уже половина нашего спринта, осталось совсем чуть чуть👏👏👏

День 6. Лейкоцитозы

Лейкоцитоз - повышение количества лейкоцитов в крови. В норме общее число лейкоцитов равно 4 - 10 * 109/л.
Лейкоциты можно разделить на 5 видов: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилы.

Наиболее распространенные причины лейкоцитозов:
• Повышение нейтрофилов: бактериальная инфекция
• Повышение лимфоцитов: хроническая инфекция и вирусные инфекции (однако вирусные инфекции также могут быть и с лимфопенией)
• Повышение эозинофилов: паразитарные инвазии и аллергические реакции
• Повышение базофилов: ХМЛ (лейкозы уже завтра😉)

Диагностика лейкоцитоза по общему анализу крови (ОАК):
🔬 Повышение общего числа лейкоцитов
🔬 Повышение конкретного вида лейкоцитов в процентном или абсолютном значении
🔬 В мазке периферической крови можно увидеть патологические изменения лейкоцитов

Подтверждение / исключение диагноза:
• Назначить БХ анализ крови в котором можно будет обнаружить признаки бактериальной инфекции: С-реактивный белок

Большинство гематологических анализаторов сейчас выдает не только процентное соотношение лейкоцитов, но и абсолютные значения. Почему на них важно смотреть? Потому что в процентном выражении все может быть хорошо, а вот в абсолютных значениях мы увидим подъем какой либо фракции.

Посчитать соотношение лейкоцитов можно не только на гематологическом анализаторе, но и в мазке периферической крови. Ещё в мазке крови можно увидеть патологию лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Также можно увидеть бласты при лейкозах.

Существует еще более точное исследование - это пункция костного мозга. Чаще всего пункция КМ делается для дифференциальной диагностики лейкозов, но также выполняется при анемии неясной этиологии или анемии не поддающейся лечению.

Типичный вид лейкоцитов в мазке периферической крови

Назовите наиболее вероятную причину гематологических изменений у данного пациента (1):

Назовите наиболее вероятную причину гематологических изменений у данного пациента (2):