Всем добрый день! Меня зовут Кожевников Григорий Александрович. Я врач лабораторной диагностики и преподаватель УГМУ.

Для меня всегда самым тяжелым в учебе было оторваться от телефона и усадить себя за занятия. А что если пропустить этот этап и сразу давать знания через соцсети.

В этом спринте я хочу рассказать про основные анемии, по одной анемии за день. Срок планируется примерно на 10 дней, чтобы успеть к зачету.

Посмотрим насколько это будет эффективно, так как делаю это в первый раз. Но тем интереснее и увидим уже через пару недель на зачете) Хотя конечно данные знания пригодятся не только в учебе, а уже через пару месяцев, когда вы пойдете на практику в больницу и будете работать с анализами пациентов.

День №1. Анемии

Что такое анемия вообще?
Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся низким содержанием гемоглобина, количества эритроцитов или гематокрита в единице объема крови

Если сократить определение, то получится, что анемия - это когда в крови мало гемоглобина и/или эритроцитов

Эритроциты - это клеточные элементы, которые переносят в себя гемоглобин. Гемоглобин нужен для переноса кислорода. Кислород нужен для того чтобы шли процессы окисления в клетках. Когда ткани и органы не получают достаточного количества кислорода, это вызывает:

🩸Усталость и слабость: Без достаточного количества кислорода мышцы не могут эффективно работать, что приводит к быстрой утомляемости и слабости.
🩸Одышка: При анемии организм пытается компенсировать недостаток кислорода, увеличивая частоту дыхания, что может привести к одышке, особенно при физической нагрузке. Также возникает тахикардия.
🩸Бледность: Гемоглобин придает коже, деснам и ногтям розовый оттенок, когда его мало, слизистые становятся бледнее
🩸Головокружение и обмороки: Недостаток кислорода в мозге может привести к хронической усталости, головокружениям и даже обморокам.

Данные симптомы будут при всех анемиях вне зависимости от этиологии и тяжесть симптомов будет варьировать в зависимости от степени тяжести анемии.

Первая анемия, которую мы разберем - это железодефицитная анемия (ЖДА)

Какая причина у железодефицитной анемии?
Железодефицитная анемия возникает, когда в организме становится мало железа

Почему может стать мало железа?
Как и при других дефицитных анемиях, недостаток какого либо вещества может наступить по нескольким причинам:

🧲Вследствие недостаточного поступления с пищей:
Вегетарианство (отказ от мяса)

🧲Вследствие нарушения всасывания железа
Резекция желудка и кишечника
Недостаточность поджелудочной железы
Глютеновая энтеропатия, спру, болезнь Крона

🧲Вследствие повышения потребности в железе
Быстрый рост (недоношенные новорожденные, подростки)
Беременность и лактация

🧲Вследствие кровопотери: кровотечение из ЖКТ, гинекологические причины (менструации, маточные кровотечения и роды), так при гематурии (появление крови в моче)


Патогенез (развитие заболевания)

1 Запасы железа в организме истощаются, организм начинает использовать железо из своих запасов - ферритина (белок, хранящий железо).
2 Когда запасы ферритина истощаются, уровень железа в крови (сывороточного) падает.
3 Низкий уровень сывороточного железа приводят к снижению выработки гемоглобина, возникает анемия. Эритроциты становятся мелкими и бледными (мало гемоглобина).


Диагностика по общему анализу крови (ОАК):
🔬Снижение уровня гемоглобина: ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин (анемия)
🔬Мелкие (MCV < 80 фл) и бледные (MCH < 28 пг) эритроциты (анемия микроцитарная, гипохромная)
🔬Снижение ретикулоцитов менее 0,2%, ближайших предшественников эритроцитов (анемия гипорегенераторная)

Подтверждение / исключение диагноза:
Необходимо сдать биохимический анализ крови на ферритин и трансферрин. При ЖДА ферритин низкий, трансферрин высокий.

Как вы думаете какая анемия у данной пациентки?

Всем добрый день! Продолжаем наш спринт по интерпретации ОАК

День 2

Как происходит дифференциальный диагноз анемий в клинической практике?
Врач назначает общий анализ крови, в котором может обнаружить признаки анемии:
❤️ снижение уровня гемоглобина и/или
❤️ снижение количества эритроцитов

Но врачу необходимо не только обнаружить анемию, но и понять этиологию (причину), так как при разных анемиях назначается разное лечение. В дифференциальном диагнозе врачу помогают эритроцитарные индексы, они также входят в состав ОАК.

MCV (Mean Corpuscular Volume) — средний объем эритроцита. Показатель отражающий усредненный объем (размер) эритроцита, измеряется в фемтолитрах (фл). При различных заболеваниях нарушается процесс образования эритроцитов, и эритроциты могут стать либо слишком маленькими, например, как при ЖДА, или наоборот слишком большими. В норме MCV равен 80 – 100 фл.
Если классифицировать анемии по MCV, то мы получим три группы анемий:
• Микроцитарные анемии, MCV менее 80 фл
• Нормоцитарные анемии, MCV в норме, 80 – 100 фл
• Макроцитарные анемии, MCV более 100 фл

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците, то есть сколько грамм гемоглобина содержится в одном эритроците в среднем. Измеряется в пикограммах (пг). В эритроцитах может стать слишком мало гемоглобина или наоборот слишком много. В норме MCH равен 27 – 31 пг.
Раньше его аналогом был “цветовой показатель крови”, в данный момент не используется из-за меньшей точности.
Если классифицировать анемии по MCH, то мы получим три группы анемий:
• Гипохромная анемия, MCH менее 27 пг
• Нормохромная анемия, MCH в норме, 27 - 31 пг
• Гиперхромная анемия, MCH более 31 пг

RDW (Red Cell Distribution Width) — ширина распределения эритроцитов. Данный показатель, отражает вариабельность объема эритроцитов, то есть насколько сильно различаются размеры эритроцитов между собой. В норме RDW равен 11 – 14 %.
Когда RDW повышен, говорят, что у пациента “анизоцитоз”, это термин, который обозначает данное состояние в одно слово.

RDW позволяет врачу заподозрить, что процесс образования эритроцитов (эритропоэз) нарушен.

Вчера мы с вами разбирали железодефицитную анемию, и вспомнили, что для ЖДА характерно снижение MCV и снижение MCH. Однако есть анемии, при которых MCV и MCH растут. Анемии с высоким MCV называются макроцитарные, наиболее частыми вариантами таких анемий являются В12-дефицитная анемия и фолат-дефицитная анемия.

Каковы наиболее частые причины B12-дефицитной анемии?

🥀Недостаточное поступление с пищей:
Веганизм (полный отказ от мяса и продуктов животного происхождения, такие как яйца, сыр)

🥀Вследствие нарушения всасывания В12
Поражения желудка (аутоимунный гастрит, резекция)
Поражения подвздошной кишки (болезнь Крона, инвазия широким лентецом)

Патогенез
Витамин B12 необходим для синтеза ДНК, нарушение образования ДНК ведёт к нарушению деления предшественников эритроцитов, что проявляется в образовании макроцитов (возникает макроцитарная анемия)

Общую клинику для анемий мы уже разобрали и, разумеется, при В12-дефицитной анемии, как и при любой анемии, будут такие симптомы как: утомляемость, одышка, тахикардия, бледность.

Кроме того, дефицит витамина B12 будет вызывать поражение нервной системы (фуникулярный миелоз), так как витамин B12 необходим для образования миелиновой оболочки нервных волокн, что обуславливает неврологическую симптоматику:
🧠деменция (ухудшение памяти и процессов мышления),
🧠нарушение походки
🧠парастезии (нарушение чувствительности, при котором ощущается покалывание и жжение).

Диагностика по общему анализу крови (ОАК):
🔬Снижение уровня гемоглобина: ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин (анемия)
🔬Большие (MCV > 100 фл) и гиперхромные (MCH > 31 пг) эритроциты (анемия макроцитарная, гиперхромная)
🔬Снижение ретикулоцитов менее 0,2%, ближайших предшественников эритроцитов (анемия гипорегенераторная)

Подтверждение / исключение диагноза:
Необходимо сдать биохимический анализ крови на витамин В12, он будет ниже нормы.

Пример В12-дефицитной анемии. Обратите внимание на макроциты и гиперсегментированный нейтрофил, частая сопутствующая находка при данной анемии

И пример общего анализа крови при дефиците витамина В12

Всем добрый день!
Надеюсь, что все вы хорошо отдохнули на выходных и готовы к новым знаниям)

День 3. Постгеморрагическая анемия

Простая причина анемии для понимая, но не всегда простая для лечения - это кровотечение. Анемия, которая возникает после кровотечения, называется постгеморрагическая.

Этиология
Можно выделить две основные группы ситуаций, сопровождающихся развитием острого кровотечения:
1. Травма (чаще всего при ДТП, драках)
2. Соматические заболевания (разрыв варикозно-расширенных вен пищевода, язвенная болезнь) и нарушение работы свертывающей системы (гемофилия, передозировка антикоагулянтов)

В клинической практике хроническое кровотечение встречается более часто, чем острое. Кровотечение из варикозно расширенных вен прямой кишки (геморрой) не угрожает жизни пациента, но с течением времени может сильно снижать уровень гемоглобина/эритроцитов. Также сюда относятся кровотечения при язвах, полипах, раке ЖКТ, обильные менструации. (Хронические кровотечения приводят к развитию железодефицитной анемии)

Основные симптомы кровотечения зависят от того как много крови было потеряно и насколько быстро эта кровопотеря произошла (минуты, часы, дни, месяцы):
🩸повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС)
🩸снижение артериального давления (АД)
🩸повышение частоты дыхания (ЧД)
🩸спутанность сознания и слабость при остром тяжелом кровотечении.

После острого кровотечения организм проходит несколько стадий:
1. Острое кровотечение в моменте, никаких изменений в анализе не будет, так как пациент теряет и эритроциты, и плазму одновременно, а значит состав крови не меняется
2. Кровотечение остановлено и начинается восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), пациенту вводят внутривенно NaCl 0.9%, или другие растворы, также пациент пьет воду. Эритроциты пациента будут “разводиться” большим количеством поступающей жидкости и в анализе можно будет обнаружить анемию.
Такая анемия будет нормоцитарная и нормохромная, так как оставшиеся эритроциты никак не поменяли своих свойств
3. Организм начинает восполнять недостающий объем эритроцитов и через 5-7 дней в общем анализе крови будет увеличение количества ретикулоцитов.

Диагностика анемии из-за острого кровотечения по общему анализу крови (ОАК):
🔬Снижение уровня гемоглобина: ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин (анемия)
🔬Чаще всего при остром кровотечении анемия нормоцитарная (MCV 80 - 100 фл) и нормохромная (MCH 27 - 31 пг)
🔬Через несколько дней компенсаторное повышение ретикулоцитов, более 1,2% (анемия гиперрегенераторная)

Подтверждение / исключение диагноза:
Выявление кровотечения: сбор анамнеза, проведение осмотра и инструментальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ, ФГДС, колоноскопия, диагностическая лапароскопия). При подозрении на хроническое кровотечение из ЖКТ можно назначить кал на скрытую кровь

Как вы думаете у данного пациента, насколько давно было кровотечение (минуты, часы, дни, недели, месяцы)?

Ответ на предыдущую задачу
В анализе есть снижение гемоглобина и эритроцитов (анемия). При кровопотере ретикулоциты компенсаторно растут, чтобы в дальнейшем было больше эритроцитов, это происходит спустя примерно 5-7 дней. В данном анализе они еще нормальные, это означает, что прошло от нескольких часов до пары дней с момента острого кровотечения.