Изменчивость

"На свете счастья нет, но есть покой и воля" (с)

Есть такая штука, которую важно выделять и понимать про себя. Это собственная изменчивость.

Когда я в терапии начал за собой наблюдать, то очень сильно удивлялся тому, какой я вообще разный. И поначалу у меня вызывало это сильный стыд, потому что не вмещалось в мою концепцию себя (сильный стыд – это мое "слабое место", у вас может быть что-то совсем другое).

Эта жесткая и ригидная призма, через которую я на себя смотрел, не давала вообще ни шагу ступить. Шаг влево, шаг вправо – расстрел. Снова ощущение, что я потерялся и надо заново себя находить. И это, конечно, про внутреннюю фрагментарность, а не про целостность.

Когда я принимаю и наблюдаю собственную изменчивость, я становлюсь, как говорит мой терапевт, "устойчивым к неустойчивости". Я могу быть не таким, как я или кто-то себе выдумал, т.е. выходить за рамки собственного мифа.

Например, в партнерских отношениях важно периодически "контрактироваться", то есть, по сути, передоговариваться о важных для обоих вещах, потому что вы оба люди, и вы меняетесь. С собой тоже важно уметь договариваться. И, к сожалению, часто нужно с чем-то неприятным столкнуться, чтобы понять необходимость этого диалога.

P.S. Подумал, что это суть экзистенциальной терапии. Человек – не задача и не формула, нет четкого алгоритма решения "проблемы себя", хотя все мы, так или иначе, пытаемся себя решить "раз и навсегда". Жесткое конституирование себя – своего рода способ избегания тревоги от неопределенности и изменчивости мира.

С 5 марта повышаю цену на консультации для новых клиентов до 3000 рублей за сессию.

Если хотите попасть ко мне по старой цене – пишите в личку @fivetoone51 до 4-го марта включительно.

​​Недавно увидел твит, скрин которого прикрепляю внизу.

Я вообще давно не фанат идеи "всё можно исправить психотерапией", а тут она ещё гипертрофирована до состояния "я не хочу ни с чем сталкиваться и использую психотерапевта для поддержания этой установки".

Идти к терапевту ПОСЛЕ кризиса – это абсолютно нормальная мысль. Не нужно чинить то, что не сломано. Если уж на то пошло, кризис – необходимая часть отношений, после которых они могут видоизмениться и стать более подходящими, и терапия может в этом помочь. Желание проскочить эти, безусловно, неприятные моменты мне кажется, во-первых, невыполнимым, а во-вторых, не очень нужным.

Я вижу в этом всем некоторую отсылку к своему прошлому посту. Тут как будто речь идет о том, что человека можно "законсервировать", обнаружить его определенным образом и в определенном агрегатном состоянии, после чего залить горячим воском. То есть, мы проясним вместе с посредником (по-другому тут роль терапевта не назовешь) все наши желания/тревоги/проблемы и ВСЕГДА будем теми людьми, которыми были у него на приеме. Только я не очень понимаю, что произойдет после того, как эти два проработанных человека останутся вдвоем в одной комнате.

На самом деле, мне, в отличие от автора, весь этот твит кажется одной очень романтической идеей. Встретить того самого/ту самую, жить долго и счастливо и умереть в один день. Без нарратива о том непростом и витиеватом пути, который был в промежутке от их встречи до их смерти.

Очередной виток обсуждения возможности замены терапевта машиной, спустя почти 60 лет после ЭЛИЗЫ. Теперь в связи с ChatGPT и тем, что там вокруг творится сейчас.

Кроме вопроса “что такого особенного в человеке?” (я думаю, что кое-то что все таки есть, хоть я и не гуманист в смысле безудержной радости по этому поводу), у меня есть еще вопрос “что такого особенного в терапии?”.

То, что сейчас называется терапией и так ползет в сторону протоколов, двух прихлопов и трех притопов вместо работы. В этом смысле замена протокольного терапевта на ИИ может и похоже на переход от мануфактуры к конвейеру. Тогда можно разыгрывать элитарность — есть ширпотреб, а есть штучная работа. Еще строже, чем некоторые психоаналитики, разделять серьезную работу и презренную на нее пародию, и так далее. Или просто ехидничать, что искусственные реалистичные гениталии и порнографию в HD тоже давно придумали, а проблема осталась.

Мне все еще кажется, что в терапии нечто ценное есть. По крайней мере, что бывает хорошая терапия, а бывает так себе. Не всем и не всегда, но хоршая терапия нужна. И что помимо личной харизмы терапевта, все же есть терапевтический навык, которому можно и стоит учиться. Что в терапии можно получить что-то интереснее избавления от симптома.

Лакана, кстати, я до сих пор толком не читал, но одобряю. Зря, наверное, не читал — часто с той стороны доносится что-то весьма остроумное и точное. Например вот: «субъект начинает анализ с того, что он говорит о себе, но обращается при этом не к вам, или он обращается к вам, но говорит не о себе. Если он способен говорить о себе и обращаться при этом к вам, значит, анализ завершен». С машиной так все еще (пока?) нельзя. Впрочем, и не со всеми людьми получится.

Экзистенциальный терапевт — это не когда я сижу и мироточу (обучение)

За три сессии я избавлю вас от всех несущих конструкций, и ваша крыша будет парить в воздухе (обучение)

Множественность теоретических школ в психиатрии это то, что мы редко держим в уме, когда говорим о ментальных расстройствах. Как так выходит, что разные психиатры могут поставить разные диагнозы одному и тому же человеку в один и тот же момент его жизни? Кто-то один прав или ближе к правде, а остальные заблуждаются? Несовершенство диагностики в психиатрии можно объяснить, в том числе, тем, что симптом это продукт интерпретации наблюдаемого явления психиатром. Психиатр интерпретирует, в числе прочего, с помощью той теоретической школы, которой доверяет. Как вы понимаете, таких школ больше, чем одна.

Приведу пример на основе Пограничного расстройства личности (ПРЛ). Психиатрка Джудит Герман предложила заменить три диагноза (Соматоформные расстройства, Диссоциативное расстройство идентичности и ПРЛ) на Комплексное ПТСР (К-ПТСР), так как людей с этими диагнозами стигматизируют, а их травматический опыт – отрицают. MBT (вместе с DBT и TFP показывают самые лучшие результаты при ПРЛ по Кокрейновскому обзору от 2020 года) наоборот отрицает травматическое происхождение ПРЛ. Медицинский директор NAMI Кен Дакворт предложил переименовать ПРЛ в Дисрегуляторное расстройство и поместить в категорию аффективных расстройств вместе с Большим депрессивным расстройством (БДР) и Биполярным аффективным расстройством (БА). Психиатр Джон Гандерсон – один из создателей диагностических критериев ПРЛ – под конец жизни на своих лекциях чаще говорил, что ПРЛ это расстройство с наследственной предрасположенностью. В МКБ-10 ПРЛ было подвидом Эмоционально неустойчивого расстройства личности. В PDM-1 – разновидностью истероидного расстройства личности с нарциссическими и диссоциативными чертами. В МКБ-11 и PDM-2 ПРЛ появились в качестве самостоятельных личностных расстройств.

В зависимости от того, какой точки зрения я придерживаюсь, будет зависеть, как я буду интерпретировать явления. Так как в МКБ-11 появилось К-ПТСР психиатр, кому близка точка зрения Герман, скорее всего поставит К-ПТСР. Тот, кому близка идея Гандерсона, – ПРЛ. Тот, кто считает, что ПРЛ это родственное БАР состояние, может поставить БАР-2.

Заметка на полях: я понимаю, что точки зрения могут быть ошибочными. И что за ней может не быть никаких данных, кроме домыслов.

Но ведь у расстройств в классификаторах типа DSM-5 и МКБ-12 есть чёткие диагностические критерии! Симптомы это продукт интерпретации наблюдаемого явления психиатром. Одно и тоже явление в результате интерпретации может быть названо сменой идеализации значимого другого на его обесценивание (ближе к ПРЛ) или сменой фаз (ближе к БАР). Психиатры, которые занимаются узкими темами типа РАС, СДВГ у взрослых с большой вероятностью будут видеть проявления состояний, в которых лучше всего разбираются. ВАЖНО! Я не отрицаю РАС и СДВГ у взрослых!

Лично я как психиатр считаю, что ПРЛ и К-ПТСР это одно и тоже. Только в описании К-ПТСР акцент на травматическом опыте, а в ПРЛ – на наблюдаемом поведении и возможных рисках. Это нормально, если вы придерживаетесь другой точки зрения. Наверное, это на пользу профессии, если она может выдержать плюрализм мнений.

Но ведь в МКБ-11 есть отдельно и ПРЛ, и К-ПТСР! Давай ты не будешь изобретать колесо! Просто хочу напомнить, что когда-то в МКБ была гомосексуальность и бисексуальность. А в DSM мазохистское расстройство личности, которое вам могли поставить, если вас бьёт муж, а вы не уходите, потому что домохозяйка с маленькими детьми. Если что-то включено в классификатор, это не значит, что дела обстоят именно так и никак иначе.

Публикую эссе, которое я писал для обучения в начале марта. Внутри про Столороу, экзистенцию, травму и немного про мой пятимесячный опыт жизни в Казахстане:

https://telegra.ph/EHkzistencialnaya-storona-travmy-po-knige-RStolorou-Travma-i-chelovecheskoe-sushchestvovanie-04-10

"Каждое освободительное движение в какой-то момент приходит к осознанию принципиального различия между "средой" и "экологией", и это различие становится явным, когда его борьба сплетается с экосоциалистическим пониманием мира. Говоря о "среде", мы говорим о чем-то отдельном от нас, к чему мы приспосабливаемся либо над чем господствуем; "экология" предполагает глубокую взаимосвязь между нами и миром. Мы связаны сетями солидарности и политической сознательности настолько экологично, что чувствуем в борьбе страдания других и знаем, что сделаем мир только хуже, если будем эксплуатировать других – будь то люди или другие разумные существа. Это экологическое представление о нашей связи с другими лежит в основе психоанализа.

С точки зрения психоанализа, люди никогда не бывают по-настоящему одиноки, изолированы, отделены от других. Мы – часть жизни других, и наши слова и поступки могут иметь для них роковые последствия. Каким-то образом мы понимаем, что отвечаем за них так же, как за себя. Наша связь имеет не только "внешний" характер. Другие люди не только "вовне", вокруг нас, но также "внутри", в каждом из нас – в наших мыслях, словах и действиях. В наших жестах, словах и идеях видны следы других, слышно эхо их голосов. Предыдущие отношения с другими не просто всплывают в текущих отношениях – они вплетены в каждого из нас и делают нас теми, кто мы есть. Структура индивида имеет социальную, культурную, но также и историческую природу, что заставляет его беспрерывно меняться.

Как конструируются исторически – а значит, могут быть разрушены – эксплуатация, угнетение и отчуждение, с которыми мы сталкиваемся, так и особые отчужденные формы психологии оказываются продуктами истории и могут быть изменены."

Иан Паркер/Давид Павон-Куэльяр, "Психоанализ и революция: критическая психология для освободительных движений"

Одиночество. Часть 1

Как мы все прекрасно помним, одиночество по Ялому – одна из данностей бытия. То есть, мы все рождаемся одинокими и умираем одинокими.

Ялом выделял межличностную, внутриличностную и экзистенциальную изоляцию. Межличностная – это изоляция от других людей. Внутриличностная – внутреннее разделение на изолированные части. Механизм диссоциации тоже сюда входит. Экзистенциальная же изоляция – это фундаментальная изоляция, неразрывно связанная с другими данностями бытия. Переживание собственного одиночества перед лицом смерти и небытия, зачастую невыносимое признание своего авторства и ответственности за смысл своей жизни.

Наталья Гришина, моя преподавательница и экзистенциальная исследовательница, говорила, что ей больше нравится термин «одинокость». У слова «одиночество» есть негативная коннотация, эмоциональная нагрузка этого слова может быть очень тяжелой.

Говоря об одинокости как о человеческой данности, о факте, перед которым мы все стоим, стоит упомянуть о нашей возможности или невозможности этот факт признать.

От этого зависит наше внутреннее состояние. Если я одинок и переживаю это как свидетельство собственных ошибок или несовершенств, мне будет очень тяжело начать или сохранить близкие отношения. Но в ином случае, как пишет Ялом, «…именно встреча с одиночеством в конечном счете делает возможной для человека глубокую и осмысленную включенность в другого».

продолжение следует

Одиночество. Часть 2

Дисклеймер: я не предлагаю вам свои идеи, если вы чувствуете, что слишком много времени уделяете другим и слишком мало себе. В этом случае этот текст не для вас. Для вас будет другой текст.

Перечитывая свою первую часть, заметил, что у меня автоматически возникает чувство злости. Ну что, в самом деле, значит «прими свою одинокость»? Как ее принять? И, если я ее приму, то у меня в жизни все будет хорошо?

К сожалению, на многие из этих вопросов у меня нет ответов. У меня вообще часто нет ответов на вопросы (клиенты подтвердят). Я скорее отвлекусь от темы и расскажу о другом. Как пишет Спинелли, сейчас терапевты все чаще транслируют идеи, находящиеся в обществе (то есть, терапия является зеркалом), нежели противостоят им (терапия как молоток). Зеркало отражает, молоток разбивает, все понятно.

Современное общество, что, в общем-то, не секрет, эгоцентрично и атомизировано. Психотерапия как продукт этого общества, бессознательно (а часто и сознательно) стремится сделать человека к такому обществу пригодным (во всех смыслах этого слова). Я очень хорошо помню пост одного психолога, достаточно известного в узких кругах, мол, «настоящий психолог – это всегда либерал». В том смысле, что он, так или иначе, транслирует ценности индивидуальности и личной свободы. Пост смешной, но, как говорится, «вы все сами видите». Психолог – это такой человек, который делает все, что хочет, а что не хочет – не делает. И клиентам говорит делать так же.

В целом, эгоцентризм – это нормальный ответ на переживание одиночества. Можно его культивировать, развивать и даже сделать смыслом. Однако, как я еще расскажу в следующих текстах, невозможно сделать такой смысл, чтобы он удовлетворял всех. Всех психологов, например, кек.

В заключающей, третьей части будут выводы. Не думаю, что они дадут какие-то ответы, но тем не менее.

Хочу разбавить серию постов про одиночество и смысл небольшой рекламой. В том числе, саморекламой.

Ребята сделали проект «Менталочка», направленный на помощь разным категориям людей. Он отличается от агрегаторов тем, что там есть не только психологи, но и психиатры, врачи и даже логопеды.

Я принимаю в нем непосредственное участие. Разумеется, как психолог.

В телеграм-канале намечается куча разных активностей, каруселей, подкастов и прочего. Привлекаются все специалисты из объединения, которым интересно поучаствовать. Я тоже планирую записать небольшой подкаст (может, как раз на тему одиночества).

В общем, если вас заинтересует – заглядывайте, там уже достаточно много контента. А будет еще больше.

Хвастаюсь.

Одиночество. Часть 3. Выводы

Что, мне кажется, важно в этой теме:

во-первых, понимать, что экзистенциальная одинокость связана с другими данностями, невозможно отделить одно от другого так, чтобы карточный домик не развалился;

во-вторых, необходимо учитывать индивидуальные особенности человека, его отношение к собственной одинокости. Человеческая индивидуальность – это важно, но ее нельзя оторвать от мира и поместить в вакуум (об этом хорошо пишет тот же Спинелли, приведу потом его цитату). Есть, например, случаи, когда абстрактный клиент научился в терапии иметь дело с собой, и ему стало этого достаточно. Потому что в дальнейшем придется иметь дело с Другими, а это сложнее, кто ж этого хочет.

в-третьих, одинокость сама по себе – это не плохо и не хорошо. Собственно, это применимо практически ко всем состояниям человека. Человеку может быть с собой хорошо, и тогда это приятная одинокость, которая может быть творческой, наполненной смыслом и удовольствием.

в-четвертых, ответ на одинокость, беспокоящую человека, – это, как ни странно, отношения. Этот же ответ может являться удовлетворяющим в ответ на другие данности бытия (Ялом говорит, что близкие отношения помогают справиться с тревогой смерти). Как эти отношения искать и строить – тема отдельная.

в-пятых, и это очень субъективный пункт, близкие отношения нужны в том числе для того, чтобы иметь внутреннюю возможность изменять окружающий мир. Желательно, к лучшему. Я приводил цитату, что некоторые левые исследователи говорят о том, что психотерапия (в частности, психоанализ) в принципе нужны для того, чтобы люди солидаризировались, а потом можно ее выкинуть за ненадобностью или трансформировать во что-то более актуальное. Повторюсь, пункт о том, что «дело не в вас» субъективный, можно спорить и обсуждать.

На этом пока с одинокостью все. Мне будет очень приятно, если вы как-то откликнетесь в комментариях на эти посты. Все, что вам понравилось или не понравилось, с чем вы согласны или нет, как вы переживаете одинокость (или не переживаете). Я уже иногда не понимаю, жив ли пациент (то есть, мой канал). Хочется надеяться, что да, потому что внутри изолированного от людей разума страшно и одиноко.

Недавно прочитал замечательную статью Кэти Карут «Травма, время, история». Рекомендую всем интересующимся, а тут размещу основные положения.

TW: травматический опыт

Часть 1

1. Травма – это не просто патология, но способ или попытка выражения истины. Травматические образы и повторы – это не искажения реальности; скорее они возникают как следствие чрезмерности увиденного;
2. Видение из прошлого (флешбэк) – это парадокс, сочетающий в себе вторжение и амнезию. Точность и подробность видений из прошлого и кошмаров находятся в прямой зависимости от их недоступности для сознания и памяти. Поэтому о том, кто выжил несмотря ни на что, вряд ли можно сказать, что у него «есть память»; те, кто пережили катастрофическое событие, оказываются скорее носителями истории, которая им не вполне принадлежит;
3. Особенность видений из прошлого в том, что они – не просто прямая репрезентация события, подобно буквальному смыслу, но скорее что-то вроде отпечатка или воспроизведения, у которого нет смысла. То, что передается здесь, – это не просто событие, т.е. нечто, что может быть рассказано обычным образом, но неспособность события обрести смысл, стать частью сознания. Чтобы видеть, надо не осознавать. Видение из прошлого фактически говорит: ты должен видеть, но ты не можешь знать;
4. Как квалифицировать посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в «Диагностическом и статистическом справочнике умственных расстройств»: как тревожное расстройство или как диссоциативное расстройство? Преобладающая на сегодня модель тревожности (исходящая из того, что устрашающий опыт вызывает тревогу) в состоянии объяснить симптомы избегания и сверхвозбужденности. Однако только модель диссоциации, акцентирующая неполную интегрированность – диссоциированность – переживания события, может объяснить ту странную комбинацию остроты переживания и недостатка осознания, которая стала ключевой в видениях из прошлого;
5. Как показывают современные исследования, в чрезвычайно пугающих ситуациях, как и в ситуациях крайней беспомощности, переход между этими разными частями мозга нарушается. Гормоны стресса, выделяющиеся в ходе ситуации, могут повредить область, ответственную за локализацию ощущений в определенном контексте (при этом другие химические вещества в это же время неизгладимо «записывают» ощущения в других областях мозга). Это значит, что фрагменты ощущений не локализуются во времени и пространстве, не классифицируются и не сравниваются с другими, оставаясь свободно плавающими на поверхности, без смысла и без принадлежности.
6. В ходе экспериментов с жертвами травмы травмированным субъектам зачитывали детальные сенсорные сценарии их катастрофических событий. Когда, судя по всему, эти люди начинали переживать стадию видений из прошлого, они подвергались томографии. Результаты были поистине ошеломительные: эти люди продемонстрировали увеличившуюся активность только в тех областях, которые наиболее связаны с эмоциональным возбуждением. Это сопровождалось повышенной активностью в правой, визуальной, части мозга, что соответствовало переживаниям видений из прошлого, о которых сообщали пациенты. Пожалуй, наиболее существенным являлось то, что зона Брока – та часть левого полушария, которая отвечает за перевод индивидуальных переживаний в осмысленную речь, была «отключена». Мы полагаем, что это отражает бессловесный ужас, пережитый этими пациентами, и присущую им склонность переживать эмоции скорее как физические состояния, а не как вербально закодированный опыт.

Сегодня хочу порекомендовать вам каналы очень разных, но любимых мной специалисток. Это не реклама, от чистого сердца:

1. А у нас - тошнота, а у вас? – канал Ярдены, экзистенциальной терапевтки. Там про Встречу, Других и теплоту терапевтических отношений;

2. PsyCatsvill'FM – канал практикующего психолога Алекс с котами, терминами, размышлениями и анонимным ботом для ваших вопросов;

3. Канал Женечки Савиной – блог Жени, психологини психоаналитического направления, объясняющей все через Гарри Поттера.

Выдохнули после веселых новостей, продолжаем идти дальше.

Я обещал цитату Спинелли в этом посте, делюсь ей с вами:

"Давайте рассмотрим небезызвестный психотерапевтический сценарий: мужчина сорока с небольшим приходит на психотерапию с целью разобраться с различными, запутанными кризисными ситуациями своей жизни: его брак, продолжающийся пятнадцать лет, предсказуем и перестал быть волнующим, ему надоела его работа, и он удивляется тому, как он смог пойти на такой компромисс и довести мечты и вдохновение своей молодости до того уровня, на котором он сейчас находится; и он встретил другую женщину, которая заставляет его чувствовать себя более энергичным, живым и сексуальным, чем он себя чувствовал на протяжении столь долгих лет, и которая привнесла в его жизнь вновь обретенные смысл и возможности. Он признается в том, что нежно любит свою жену и двоих детей и не хочет причинить боль никому из них, но разве он не имеет право на то, чтобы реализовать себя и свои возможности?

Теперь допустим, что психотерапевт выбирает психотерапевтический подход, который поддерживает все те альтернативные возможности, о которых я говорил. Психотерапевт признает, проясняет и подвергает испытанию способ бытия клиента, не пытаясь непосредственно этот способ изменить (или осудить). Пока, наконец, клиент не объявляет, что теперь, благодаря психотерапии, ему стало совершенно ясно то, чего он хочет в своей новой жизни, что он готов к тому, чтобы быть честным со своей женой и своими детьми, друзьями и коллегами, и что, хоть и не без тревоги, он готов встретиться с неопределенностью и неизвестностью, которые придут с началом новой жизни, уходом с работы и так далее.

С субъективной точки зрения, психотерапевтическая работа выполнена: клиент стал «более настоящим и честным», более сфокусированным на своих интенциях, более целостным. Однако, с точки зрения взаимоотношений для клиента остается много того, что следует рассмотреть и сопоставить. Как он себе представляет, какое воздействие окажет его решение на его отношения с его женой, его детьми, его друзьями, его коллегами? Каким, по его представлению, будет их переживание его решения? Как он представляет влияние своего решения на отношения между его женой и каждым из его детей? Или на отношения между детьми? Или между любым из них и его друзьями? Или его коллегами и сотрудниками?

Иначе говоря, существует столь большое количество областей взаимоотношений, на которые оказывает воздействие его решение, что было бы межличностной безответственностью не уделить внимание, по крайней мере, тем из них, которые сам клиент считает значимыми и относящимися к делу. Это исследование вовсе не предназначено ни оказать влияния на решение клиента, ни исподволь внушить ему некоторого рода межличностные моральные принципы, ни вынести на его рассмотрение действительные мнения всех этих других людей из его мира. Скорее, этот акцент на таких более сфокусированных на мире сторонах жизни служит тому, чтобы таким образом привлечь к рассмотрению его решения и его вновь выбранного способа бытия, приобретенного им опыта восприятия мира и других живущих в нем людей таковыми, какие они есть, во всей их приводящей в замешательство сложности, а не позволить клиенту избежать этого рассмотрения или прийти к заключению и защищать возможность мира, который не соответствует его жизненному опыту."

Записал небольшой подкаст для Менталочки.

И завершая неделю, посвященную одиночеству, мы представляем вам наш традиционный пятничный подкаст ✨

Сегодня в роли диктора - наш специалист Анатолий Акимов ♥️

Не забывайте о чае, кофе, какао и погружайтесь в размышления вместе с нами 🎧