часть II (часть I)… мы всегда уязвимы к неправильному использованию теории как способа сохранить привязанность к нашим пациентам (Хирш 2008).

В этом случае мой коллега - аналитик убедил себя, что этой пациентке нужно немного больше времени, чтобы почувствовать себя достаточно автономной, чтобы анализ был интернализован и она могла функционировать независимо. Наконец, он осознал, что обманывал себя в этом отношении, чтобы удовлетворить свое желание удержать ее.

Во время нашего разговора он отметил как эротическую тоску по пациентке, так и взгляд на нее как на нарциссическое продолжение себя, которое он не мог разорвать.

Хирш также обращает внимание на тот факт, что экономическое положение аналитика является основным фактором, влияющим на то, как он думает о завершении психоанализа у пациента.

Хотя легко оправдать свои решения, основанные на соображениях
•достижения целей, •способности пациента к любви и работе, а также •способности пациента продолжать самоаналитический процесс,

эти альтруистические клинические оценки легко проникаются потребностью аналитика в выживании и земной комфорт, к которому мы все стремимся.

Возможно, один из величайших психоаналитических мифов о прекращении заключается в том, что оценка готовности к завершению основана на наборе критериев, которые не принимают во внимание личный интерес аналитика.

Gabbard and Ogden 2009
О достаточно хорошем завершении.

#завершениепсихоанализа #завершениепсихотерапии

Чем отличается работа психоаналитика от психиатра

Женщина подозревает мужа в измене, делится опасениями со служанкой. На следующий день приходит письмо, в котором написано о том, что муж ей изменяет. Женщина верит этому, она в горе, муж, прислуга, родные ее успокаивают, думают, она больна, бредит.

Психиатр бы подумал о бредовых галлюцинациях, стал бы выяснять было ли похожее у кого-то в роду, поставил бы диагноз и выписал лечение.

Эта женщина пришла на прием к Фрейду, который отметил, что ее подозрения начались еще до того, как она получила письмо, зерно зародилось ранее. Далее из рассказа пациентки Фрейд увидел ее влюбленность в мужа сестры.

Запретное влечение родилось давно и когда уже накал был силен и внутренний конфликт стал невыносим, то у пациентки появилась идея - об измене мужа. Произошло смещение своей страсти на другого. К тому же, раз муж ей не верен, тогда и свои фантазии об измене пережить легче. Психика сделала эти переживания выносимыми.

Другая история
К Фрейду пришел мужчина, он вошел в приемную, а там нет ни одного ожидающего, приемная пуста. При входе в кабинет к Фрейду мужчина не закрывает дверь.

В случае с приемом психиатра, врач просто попросил бы закрыть дверь или сам бы закрыл и начал бы собирать анамнез, чтобы поставить диагноз, выписать лечение.

Фрейд же обращает внимание на факт с дверью, и в последствии, из рассказа мужчины он понимает причину. Мужчина записался на прием к светиле, самому лучшему психоаналитику, он ожидал толпу людей в приемной и был удивлен, разочарован, что оказывается Фрейд не настолько востребован. И зачем тогда закрывать дверь, если все равно никто не придет, никого нет. Эти факты дают массу понимания о внутренней психической жизни мужчины.

Из лекции по общей психопатологии в рамках зимней сессии в институте современного психоанализа на Чистых прудах, ведущая врач - психиатр, психоаналитически ориентированный психотерапевт Сохакян К. А.

#психиант #психоаналитик #психолог #психоаналитическаяпсихотерапия #ЗигмундФрейд #историиФрейда

В чем эффективность психоанализа, психоаналитической психотерапии, что помогает излечению?

Студентам психфака показывают бутылку с водой и спрашивают: Что это? Они говорят: «вода». Но тогда они игнорируют внешнюю форму.

С психоаналитиками бывает такое же, они пытаются вскрывать содержание, игнорируя форму. И обратный перекос у психиатров, они чаще всего игнорируют содержание, их интересует только форма.

Задача здравомыслящего психоаналитика, психоаналитического психотерапевта интегрировать содержание и форму.
Форма - это сеттинг, кадр: частота встреч, длительность, регулярность, обстановка в кабинете и так далее. Это форма, в которой должно произойти специфическое содержание.

Содержательные аспекты психоанализа: свободные ассоциации, свободно распределенное внимание психоаналитика и его относительная нейтральность, не надо путать с отстраненностью. Должен сформироваться невроз переноса и должны даваться интерпретации переноса и разрешение этого невроза.

Из лекции в рамках зимней сессии в институте современного психоанализа на Чистых прудах, ведущий врач - психиатр, психоаналитически ориентированный психотерапевт Лемешко К. А.

#психоаналитическаяпсихотерапия #психоаналитик

Международная психоаналитическая ассоциация в 2003 году опубликовала исследование в психоаналитическом журнале о качестве долгосрочного лечения психоанализом.

Оно проводилось 6 лет, был отобран 401 пациент в соответствие с критериями отбора. Исследование было мультицентровое проводилось в Кельне, во Франкфурте на Майне, Берлине, Бонне и др.

Пациентов отбирали с резистентный депрессией. Что это? Когда пациент обращается с депрессией к психиатру, ему назначают антидепрессант, он попринимал его 1-2 года, стало легче, но потом снова приступ; назначают новое лекарство, он попил 1-2 года, и снова приступы, снова назначают, и так по кругу, ничего не помогает. Добавляют нейролептики, делают электросудорожную терапию, вроде помогает, но через 1-2 года очередной приступ.
После этого его отправляют на медико - социальную экспертизу и говорят оформлять инвалидность: «у вас резистентная депрессия, мы вам помочь не в силах».

Тогда человека отправляют к Марианне Болибер в институт Фрейда во Франкфурте. Она принимает его, распределяет к психоаналитику, который лечит его в течение 3-х лет.

После ему не нужны лекарства, он здоров.
Через 6 лет повторяют обследование, он говорит: «спустя три года лечения мне стало хорошо, и далее становится все лучше, я себя прекрасно чувствую».

Эффект не просто не потерялся, он нарастал.
Эталонное исследование эффективности психоаналитического ллечения расстройства.
Отчего так мало данных исследований у нас…

Из лекции в рамках зимней сессии в институте современного психоанализа на Чистых прудах, ведущий врач - психиатр, психоаналитически ориентированный психотерапевт Лемешко К. А.

#эффективностьпсихоанализа #психоаналитическаяпсихотерапия #психоанализ

Психоанализ - это единственная научная дисциплина, в которой есть интеллектуальная составляющая - знание о том, что такое психический аппарат, как он развивается, как функционирует в норме и в патологии, и как на него оказать воздействие.

Это воздействие, которое транслирует психоанализ: сеттинг, перенос, бессознательное, влечение, припоминание, проработка. Это все эффективно, но тогда, когда мы знаем куда это надо прикладывать и как. И кому это может скорее повредить, чем помочь.

Как правило, не невротическим структурам нужно нечто более щадящее, нежели такая фрустрирующая методика, как психоанализ, когда специалист соблюдает нейтральность. А кому-то только так и нужно.

Не нужно спешить брать пациента в психоаналитическую терапию, нужно хорошо его поисследовать.

Многим на начальном этапе психоанализ, скорее, вреден. Психоаналитический метод - не для всех, нужно правильно проводить диагностику на первичных интервью.

Их лекции в рамках зимней сессии в институте современного психоанализа на Чистых прудах, ведущий врач - психиатр, психоаналитически ориентированный психотерапевт Лемешко К. А.

#психоаналитическаяпсихотерапия #психоанализ #психическийаппарат

М. Анзейштейн:
"Зачастую вместо работы горя мы обнаруживаем татуировки"

У соматического пациента очень рано появляется физическое тело, в этом случае была плохая мама, она его не видела. Ребенок постоянно остается один со своим телом. Нет времени ожидания, нет понимания, когда его накормят, помоют и он во всем этом лежит раздраженный, голодный, не помытый.

Все телесное вокруг ребенка формируется как бы в кокон. Он не может это пережить галлюцинаторно. И терапевт ничего не может сделать, переструктурировать пациента, чтобы в дальнейшем помочь ему до уровня примитивной символизации.

Пациент манифестирует: стань моей матерью, но все это заканчивается на том, что: выпишите мне таблетку, снимите, уберите, заберите эту боль от меня.

Как с ними работают?
Есть единственный институт Пьера Марти во Франции, туда стоят в очереди соматические пациенты несколько лет. С ними работают психоаналитики, воссоздавая холдинг, как у младенца с матерью, аналитик служит зеркалом, он называет чувства пациента, чтобы он мог их присвоить.

Это работа многих лет. Через какое то время работы (не один год) аналитик придвигает свой стул к кушетке пациента, буквально по несколько сантиметров в год, затем, аналитик дотрагивается в белых хлопчатобумажных перчатках кончиком пальца до руки пациента. Так воссоздается контакт кожа-кожа.

Это очень тяжелая трудозатратная работа. Рекомендуют брать не более одного часа в неделю работы с соматическим пациентом.

«Психоаналитическая психосоматика» Петропавловский А. В. Московский институт психоанализа.

#психосоматика #психосоматическийпациент

Пациент начинает терапию без депрессии изначально, но она появляется через несколько лет в анализе. Так проявляется более ранняя депрессия из детства.

Все то, что проделывал ребенок, все, что случилось с его матерью (комплекс мертвой матери - мать внезапно стала депрессивной из-за утраты близкого, измены мужа…), когда она погрузилась в горе, депрессию - все это повторится в отношениях с терапевтом.

Есть дети, которые пытаются оживить свою мать, пациенты будут нас веселить, рассказывать нам что-то интересное, приятное, хорошее. Они будут строить отношения с нами так, будто мы и есть их мертвая мать. Оживить, перевозбуждая себя и нас, пытаться быть интересными и приятными нам.

Когда депрессия начнет проявляться, пациент будет долго скрывать ее, щадя нас так, как щадил свою мать, полагая, что мы разрушимся, развалимся, если он нам начнет говорить что-то плохое о своем состоянии и окружении вокруг. Это не ложная работа. Это повторение того, что у него было в жизни.

Мы должны задать себе вопрос: Что происходит?
С виду не веселый человек прилагает столько усилий, чтобы нас развеселить. Иногда пациенты говорят: я хотел вам сказать, но думал, вас это расстроит или вы не сможете это услышать.

Все, что есть в истории пациента может повториться в психоанализе, психоаналитической терапии. Комплекс мертвой матери является откровением пациента (Андре Грин).

Раньше он это претерпевал пассивно, а теперь будет находиться в активной позиции, в присутствии терапевта, который будет в него инвестировать и пытаться трансформировать его переживания.

Фусу Л. И. «Пограничные пациенты»

#депрессия #комплексмертвойматери

… очень сильное разрушительное влечение Достоевского, способное легко превратить его в преступника, в его жизни было направлено преимущественно против собственной личности (вовнутрь, вместо того чтобы устремляться вовне) и, таким образом, выражалось как мазохизм и чувство вины.

… в личности Достоевского достаточно садистских черт, проявляющихся в раздражительности, нетерпимости, тиранстве - даже по отношению к любимым людям, а также в манере обращения со своим читателем; итак, в мелочах он - садист в отношении внешних объектов, в главном - садист по отношению к себе, следовательно, мазохист, то есть самый мягкий, добродушный, всегда готовый помочь человек.

В сложностях личности Достоевского мы выделили три фактора:
его чрезвычайно высокую возбудимость;
задатки извращенных влечений, подталкивающих его к садо-мазохизму и к преступлению;
и его не поддающееся анализу художественное дарование.

По соотношению сил между устремлениями влечений и противостоящими им торможениями (плюс имеющиеся возможности сублимации) Достоевского все же можно было бы отнести к так называемым «импульсивным характерам».

Но положение осложняется наличием невроза, вроде бы необязательного, как было сказано, при данных обстоятельствах, но все же возникающего тем быстрее, чем глубже сложности личности, которыми должно овладеть Я.

Фрейд 3. Достоевский и отцеубийство (1928)

#достоевский #ЗигмундФрейд #Фрейдодостоевском

В первые годы жизни ребенок не может репрезентировать, пока нечем, психический аппарат только развивается. Если это в виде перцептивных, мнестнических следов, то он не может это вспомнить.

Но все, что с нами происходит, вписывается в психический аппарат. Но не все вспоминается, мы можем вспомнить лишь то, что получило психическую репрезентацию, то, что было воспринято нами через органы чувств.

Многое, что невозможно вспомнить, проигрывается на сессиях. Не обязательно в действии, но и на уровне чувств и переживаний, отношений, в которые выступают пациенты с нами. Это помогает нам догадаться, что происходило с ними.

Это проявляется таким образом, что сам пациент, не улавливая этого, но он вынуждает нас прожить то, что не может. И когда мы это проживаем, думаем об этом, выстраиваем предположения, это со временем помогает пациенту вспомнить то, о чем он никогда не знал на психическом уровне.

Когда пациенты нас атакуют, они , с одной стороны, выгружают часть тяжелых переживаний. И бывает так, что вместо облегчения они перегружаются виной, что были жестоки с нами.
Они говорят нам: «что-то не то происходило в прошлый раз, непонятно, как это так получилось, что я себя вел таким обоазом».

Терапевт на это может ответить:
«Возможно, вы хотели передать то, что вы чувствовали, но не могли это сделать словами».
Это снимает вину с пациента. Он чувствует, что его понимают. То, что он никак не мог донести другим, сейчас это удалось.

Так в терапии мы сталкиваемся с памятью без воспоминаний.

Фусу Л. И. Пограничные пациенты.
#пограничнаяструктура #память #нетвоспоминаний #психотерапия #вина #облегчение #метапсихология

Есть люди, которые фиксированы на оральной стадии ( развитие в первый год жизни) и их отношения с другими носят оральную природу. Это желание поглотить или быть поглощенным объектом, разорвать на части, сожрать объект. Эти первофантазмы описывает Мелани Кляйн.

Отсюда идет тревога. Эти первофантазмы описываются, как направленные на совладение с плохой грудью. А она же будет атаковать! Поэтому Кляйн называет эту стадию параноидно-шизоидной.

Возникает шизоидность - расщепление, то есть грудь( объект) расщепляется на плохую и хорошую. Нет целостного образа объекта. Параноидная - происходит проекция своей злости, плохости на объект - другого, он воспринимается как злонамеренный, преследующий.

Переживания психотика связаны с оральностью, это страх поглощения, распада на части, краха, исчезновение, стирания, уничтожения, отравления (про плохую грудь, отравленное молоко).

Из лекции «Психопатология» Мартынов Ю. С. Московский институт психоанализа.

#меланикляйн #плохаягрудь #параноидношизоиднаяпозиция #паранойя #шизоидность #плохойобъект

Анализ -- это прежде всего свобода и нет в нём никакого принуждения. Анализ иногда ошибочно понимается как подобие исповеди, на которой пациент "во всём признаётся".

Анализ -- то пространство, в котором пациент свободен говорить все, что придет в голову.
А не о чём "должен".

Психоанализы, приводящие в короткий срок к благоприятному исходу, ценны для самочувствия терапевта и служат доказательством врачебного значения психоанализа; для успехов научного познания они по большей части ничего не дают.

На них ничему новому не научишься. Они только потому так быстро удаются, что все необходимое известно уже заранее.

Новое можно узнать только из анализов, представляющих особые трудности, для преодоления которых требуется, конечно, много времени.
Только в таких случаях удается добраться до самых глубоких и примитивных слоев душевного развития и там найти разрешение проблем позднейших душевных формирований.

Тогда начинаешь думать, что только тот анализ, который проник так далеко, заслуживает этого названия.

З. Фрейд «Пять историй болезни. Из истории одного детского невроза».

#психоанализ #ЗигмундФрейд

О процессе психоанализа
Первые годы лечения не дали почти никакой перемены.
Счастливое стечение обстоятельств привело к тому, что, несмотря ни на что, внешние условия сделали возможным продолжение терапевтических попыток.

…при менее благоприятных условиях лечение через некоторое время было бы прекращено;
… в таких случаях аналитик должен вести себя так же «вне времени», как и само бессознательное, если только он хочет что-нибудь узнать и чего-нибудь достичь.
Это ему в конце концов удастся, если он в состоянии отказаться от близорукого терапевтического честолюбия.

Ту бездну терпения, покорности, понимания и доверия, которые требуются от больного и его родных, можно встретить только в немногих случаях.

Пациент внимательно слушал, понимал, но его ничто не трогало. Его безупречная интеллигентность была как бы отрезана от действовавших сил влечений, господствовавших над всем его поведением …
Потребовалось длительное воспитание, чтобы заставить его принять самостоятельное участие в работе; а когда, вследствие этих стараний наступило первое облегчение, он немедленно прекратил работу, чтобы не допустить дальнейших изменений и, таким образом, остаться в создавшейся уютной обстановке.

Продолжение будет в Части II

З. Фрейд «Пять историй болезни. Из истории одного детского невроза».

#психоанализ #ЗигмундФрейд

Часть II Фрейд процессе психоанализа
Часть I
Его ( пациента) боязнь перед необходимостью самостоятельного существования была так велика, что превосходила все страдания, вызванные болезнью.

Нашелся только один путь, который помог преодолеть ее. Мне пришлось ждать до тех пор, пока привязанность к моей личности настолько окрепла, что составила противовес этой болезни, и тогда я использовал этот фактор против другого.

Руководствуясь верными признаками своевременности, я решил, что лечение должно быть закончено к определенному сроку независимо от того, насколько оно пока продвинулось вперед. У меня было твердое решение не нарушать этого срока, пациент, наконец, поверил серьезности моего намерения.

Под неумолимым давлением этого определенного срока его сопротивление пошло на уступки, как и его привязанность к болезни, и тогда анализ в относительно очень короткое время вскрыл весь материал, который сделал возможным разрешение его задержек и уничтожение его симптомов.
…
Таким образом, ход этого лечения иллюстрирует уже давно установленное в аналитической технике положение, что длина пути, который должен пройти анализ, и обилие материала, которое приходится на этом пути одолеть, не имеют значения в сравнении с сопротивлением, оказываемым во время работы самим больным …

З. Фрейд «Пять историй болезни. Из истории одного детского невроза».

#психоанализ #ЗигмундФрейд

Психоаналитический метод — научный, но он очень индивидуален, нельзя теорию просто наложить на каждого.
Например, мы все с 3-6 лет проходили Эдипов период, но у каждого он пройден индивидуально, нужно много времени, чтобы с этим разобраться, и понять суть.

Для этого нужно обращать внимание на любые детали, они говорят о бессознательных процессах.

За этим к нам приходят пациенты — узнать то, чего они еще о себе не знают.

#психоаналитическийметод

Пациент говорит: у меня никого нет, меня никто не любит. Но мы слышали, что на других сеансах он говорил о преданных, любящих друзьях, мужьях, женах.

Если он такое говорит, вне зависимости от того, что там у него во внешнем мире, что он раньше рассказывал; это и есть то, что он чувствует сейчас.
Мы занимаемся внутренним миром, и в нем у него их нет.

Муж говорит: «Есть тысяча доказательств, что жена меня любит, но я не могу это почувствовать, я могу головой это понимать, перечислять, что она для меня сделала, но я этого не чувствую».

Мы не спорим, не удивляемся, мы должны подумать о расщеплении. Части психики разъединены, разбиты на части. В одной части он убежден в том, что его никто не любит.

Наша задача не конфронтировать, этим мы только усиливаем расщепление, а показать, что тот, кто любит и ненавидит – один человек (Денис Рибас). Например, пациент говорит: «Я так внимателен к женщинам», на другом сеансе: «Как я ненавижу женщин».

Здесь, чтобы не выпасть из аналитической ситуации нужно слушать без памяти и желания (У. Бион).

Либо люблю, либо ненавижу – нет связи. Мы можем сказать: «Мужчина, который любит женщин, и который их ненавидит – один и тот же».
Пациент: Да, а кто?
Терапевт: Вы
Пациент: Я никогда так не думал

Потому что, когда говорит одна часть, другая это не слышит, не воспринимает, нет связи. Когда мы так говорим, расщепление уменьшается, соединяются расщепленные части.

А конфронтировать пациента с его расщепленными частями, значит разбивать его на еще более мелкие части.
Мы стремимся к интеграции.

Фусу «Пограничные пациенты».

#расщепление #пограничныйпациент #пограничнаяструктура #психоаналитик #психоаналитическаяпсихотерапия

Молчание относится к невербальному диалогу.
Но когда молчание невыносимо, оно утрачивает смысловую нагрузку, не выполняет никаких функций, кроме функции разъединения двоих.

В психоаналитической психотерапии и психоанализе аналитик своим выдерживанием молчания переваривает поначалу за пациента разрозненный, не связанный, дробленый психический материал.
Когда аналитик устойчив в тишине, он связывает, укачивает, контейтирует хаос пациента.

По Биону это называется альфа функцией.

#аналитик #молчание #психоаналитическаяпсихотерапия #психоанализ #альфафункция

Что является отличительными признаками психоанализа как метода?

• работа со свободными ассоциациями
• использование кушетки
• интерпретация бессознательного
• высокая интенсивность и большая продолжительность процесса

#психоанализотличия

Психоаналитический подход предполагает:

интерпретацию происходящего с человеком на простом понятном ему языке

помощь в процессе индивидуации - т.е. в самоопределении и выборе своего жизненного пути

развитие способностей к мышлению, расширение сферы его осознанности

#психоаналитическаяпсихотерапия #психоаналитическийподход