tgoop.com/notes_veterans/25452
Last Update:
Отрыв тромба при резком удалении жгута представляет собой жизнеугрожающее осложнение, возникающее в результате быстрой декомпрессии сосудов после длительной ишемии конечности. По данным медицинской статистики, собираемой в зоне специальной военной операции, данное осложнение встречается в 1.5-2 процента случаев от всех наложений жгута длительностью более 60 минут, причем в 60-70 процентов случаев приводит к фатальной тромбоэмболии легочной артерии или окклюзии магистральных артерий. Патогенез осложнения связан с формированием тромбов в области стеноза сосуда под жгутом и дистальнее места его наложения, которые при резком восстановлении кровотока мигрируют в системный кровоток.
Клиническая картина развивается в течение нескольких минут после снятия жгута. При тромбоэмболии легочной артерии возникает резкая боль в грудной клетке, нарастающая одышка с частотой дыхательных движений более 30 в минуту, цианоз верхней половины тела, тахикардия свыше 120 ударов в минуту и снижение артериального давления. При окклюзии периферических артерий наблюдается отсутствие пульсации дистальнее места закупорки, похолодание и побледнение конечности, нарастание болевого синдрома и нарушение чувствительности. В 20 процентах случаев возникает сочетанная эмболия с поражением церебральных и коронарных артерий.
Диагностика в полевых условиях основывается на данных клинической картины и анамнеза. При возможности проводится экстренное ультразвуковое исследование сосудов конечности и сердца. На электрокардиографии при тромбоэмболии легочной артерии регистрируются признаки перегрузки правых отделов сердца: синдром Мак-Джина-Уайта, инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. При развитии кардиогенного шока показано проведение эхокардиографии для визуализации тромбов в полостях сердца.
Неотложная помощь включает немедленное введение 10000 единиц гепарина натрия внутривенно струйно для предотвращения дальнейшего тромбообразования. При подтвержденной тромбоэмболии легочной артерии применяется тромболитическая терапия: 4.5 миллиона единиц стрептокиназы внутривенно капельно в течение 30 минут или 100 миллиграммов альтеплазы в течение 2 часов. Для купирования болевого синдрома вводится 10 миллиграммов морфина внутривенно дробно. При артериальной окклюзии конечности выполняется экстренная эмболэктомия с помощью катетера Фогарти.
Последующая терапия включает инфузию 1000 миллилитров 0.9 процента раствора натрия хлорида внутривенно капельно для коррекции гиповолемии, введение 1000 миллиграммов транексамовой кислоты внутривенно для стабилизации гемостаза. Антикоагулянтная терапия продолжается гепарином натрия по 1000 единиц в час внутривенно под контролем АЧТВ с переходом на варфарин 5 миллиграммов per os ежедневно. Мониторинг состояния включает контроль сатурации кислорода, ЭКГ и диуреза.
Профилактика данного осложнения требует строгого соблюдения техники постепенного снятия жгута с предварительным введением 5000 единиц гепарина натрия внутривенно за 10 минут до декомпрессии. При времени наложения жгута более 120 минут необходима катетеризация артерии дистальнее жгута перед его снятием для контроля эмбологенного материала. Обучение правилам снятия жгута с отработкой на симуляторах является обязательным элементом подготовки инструкторов тактической медицины, поскольку предотвращение тромбоэмболических осложнений напрямую влияет на выживаемость раненых с длительной ишемией конечности.
