Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) в терапии депрессии

У меня всегда было достаточно скептическое отношение к этому методу, но все же современные данные говорят о клинической целесообразности его применения для некоторых пациентов.

Как работает tDCS?

Анод размещается над левой префронтальной корой, катод над правой, пропускается постоянный ток низкой интенсивности.

Дальше только спорные гипотезы, точный механизм неясен.

Предполагается, что в районе анода повышается вероятность спонтанной активации нейронов из-за деполяризации мембраны клеток, в районе катода - наоборот, вероятность спонтанной активации снижается из-за гиперполяризации мембраны.
Гипотеза та же, что и для ТМС - считается, что при депрессии левая префронтальная кора гипоактивана, правая гиперактивна, что клинически выражается в проблемах с концентрацией внимания, сложности переключения с негативных мыслей, проблемой дисрегуляции эмоций и т.д.

Кроме того, есть гипотезы о положительном влиянии tDCS на нейропластичность.

Как проходит процедура?

Варианты самих устройств разные, но сейчас все же обычно это устройство в виде "шапочки" с электродами (на картинке в начале поста такой пример).

Протоколы могут отличаться приблизительный режим терапии - 5 сеансов в неделю первые 3 недели, затем 3 сеанса в неделю ещё 7 недель. Длительность сеанса 30 минут.

Основное преимущество - сейчас разработаны приборы и методики для полностью дистанционной терапии, то есть лечение можно проходить дома без посещения клиники.

Доказательства эффективности

Метаанализ 572 пациентов из 9 РКИ.

Сравнивали активное воздействие с мнимым воздействием, т.е. процедура внешне та же, но никакого тока не пропускается.

Статистическая значимость есть, но размер эффекта достаточно скромный. Плюс, конечно, выборки совсем небольшие.

Кроме этого метаанализа, можно привести пример недавнего (октябрь 2024 года) исследования 2 фазы.

174 участника, также против мнимого воздействия.

Статистически значимое отличие от плацебо есть, размер эффекта небольшой, но два важных преимущества- отличная переносимость и дистанционный формат- пациенты проходили процедуру дома.

Есть достаточно качественное в плане методологии исследование, показавшее, что все же антидепрессанты (конкретно эсциталопрам в этой работе) несколько более эффективны.

245 пациентов, 91 эсциталопрам, 90 tDCS, 60 на плацебо.

Оба метода статистически значимо превзошли плацебо, в группе эсциталопрама разница с плацебо составила 5.5 баллов по шкале Гамильтона, в группе tDCS - 3.2 балла.
Стоит отметить, что статически значимой разницы в эффективности tDSC и эсциталопрама выявлено не было, но разница в значениях все же заметна.

На мой взгляд хороший и практически ориентированный вариант суммарных данных по этому методу представлен в рекомендациях Королевского колледжа психиатров Австралии и Новой Зеландии (RANZCP).

Побочные эффекты tDCS

Выражены минимально, частота сопоставима в контрольной и экспериментальной группах.
Может быть неприятное ощущение на коже в месте воздействия электродов, головокружение, тошнота, но частота этих явлений сравнима с группой мнимого воздействия и скорее объясняется ноцебо эффектами.

Регуляторный статус

Данный метод терапии одобрен в Австралии и нескольких европейских странах.

В США на данный момент идут исследования, присвоен статус прорывной терапии (breakthrough therapy).

Согласно российским КР по лечению депрессии применение tDCS допустимо в качестве 4 линии терапии, когда остальные методы не показали эффективности.

Итоги

Таким образом, эффективность tDCS на данный момент вызывает вопросы в связи с недостаточным качеством исследований и относительно небольшим размером эффекта.

С другой стороны, очень важными преимуществами является высокая степень безопасности лечения и возможность проведения процедуры в домашних условиях с дистанционным контролем со стороны врача.

В совокупности подобное соотношение риск-польза-удобство применения делает этот метод допустимым для терапии отдельных пациентов.

Анонс эфира про антидепрессанты- ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

11 июня в 20:00 (МСК)

Разговор будет чисто теоретический-психофармакологический, так как сам эти препараты не назначаю - хорошо проверенных в РФ нет, а к единственному доступному есть вопросы по качеству исследований.

Тем не менее, группа препаратов интересная, со своими особенностями, есть что обсудить.

В связи с низким качеством связи в телеграм и желанием сделать нормальную запись, эфир будет проходить в zoom.

Ссылку для доступа выложу перед началом эфира.

Запись будет.

Конкурс ординаторов для доступа к курсу по базовой психофармакологии завершен!

Поздравляю победителей!

1. Вероника Зайцева, ординатор 2-го года кафедры психиатрии и наркологии Красноярского государственного медицинского университета

2. Гуцаленко Ксения

3. Мария Чернобай, ординатор 2 года обучения Сургутской клинической психоневрологической больницы.

Эссе победителей приложу к посту.

Выбрать было трудно, все молодцы.

В качестве поощрения всем участникам конкурса - можно написать мне на почту, вышлю промокод для участия в курсе за 2500 рублей.

Я остыл к регулярному ведению рубрики "Книги по пятницам", так как слишком привередлив к качеству и регулярно что-то интересного для себя не нахожу:)

Но если нашел - хочется поделиться.

У удовольствием прочитал книгу Анны Павловой "Острые" про начинающего психиатра, работающего, как ясно из названия, в остром отделении.

Мне очень понравилось, написано хорошим языком, тематика, по понятным причинам, мне близка.

Смело рекомендую!

В прошлом году я впервые попал на Неконференцию и был совершенно очарован.

Это настолько отличается от привычных занудных официальных конференций, что просто даже и сравнивать невозможно.

Классные спикеры, мастер-классы, конкурс клинических случаев - было очень трудно выбирать, куда идти.

В этом году тоже планирую приехать, вместе со Степаном Краснощековым будем обсуждать "модные диагнозы" - РАС и СДВГ.

Подробности про Неконференцию 2025 (18-20 июля, Санкт-Петербург)

Клинический случай - гипофосфатазия под маской фибромиалгии

Статья с описанием клинического случая опубликована в журнале Annals of the Rheumatic Diseases.

У пациентки с подросткового возраста отмечались проблемы ранним разрушением зубов и частыми переломами костей.

В 44 года она обратилась к врачам по поводу хронической боли и астении.

Первичные обследования не выявили отчётливой патологии, был выставлен диагноз фибромиалгии, длительно проходила лечение, в том числе препаратами 3 линии, стероидами и опиоидами, без значительного эффекта.

В итоге внимательный врач лабораторной диагностики заметил снижение уровня щелочной фосфатазы- одного из ключевых признаков гипофосфатазии.

Что такое гипофосфатазия?

Гипофосфатазия - наследственное заболевание обмена веществ с широким спектром клинических проявлений. Причина - мутация в гене ALPL, который кодирует тканевую неспецифическую щелочную фосфатазу.

Щелочная фосфатаза играет важную роль в минерализации скелета, разрушая ингибиторы минерализации (например, неорганический пирофосфат и фосфорилированный остеопонтин) и увеличивая формирование гидроксиапатита.

Патогенные варианты гена щелочной фосфатазы (описано более 450) могут вызывать гипофосфатазию.
Описаны как аутосомно-рецессивная, так и аутосомно-доминантная передача по наследству.
Эти варианты приводят к снижению активности или стабильности ЩФ, что приводит к нарушению обмена кальция.

Клинические проявления различны, отличаются в зависимости от формы и возраста манифеста, но наиболее характерны частые переломы костей, ранняя деструкция зубов, слабость, хроническая боль, мочекаменная болезнь.

В лабораторных показателях - снижение уровня щелочной фосфатазы, повышение кальция в крови и моче, повышение уровня фосфатов в крови.

Диагноз основывается на клинической картине, лабораторных исследованиях и подтверждается генетическим тестированием.

На самом деле распространенность этого заболевания не такая уж и редкая.
Для тяжелых форм это примерно 1 к 300 000, а вот для более легких вариантов течения, обычно манифестирующих во взрослом возрасте - до 1 к 500.

Основной вариант лечения - ферментзаместительная терапия, - асфотаза альфа. Насколько я понимаю, в РФ препарат зарегистрирован, но купить сложно и, как и все подобные препараты, стоит дорого.

Таким образом, у пациентов с жалобами на хроническую боль и усталость важно обращать внимание на признаки нарушения кальциевого обмена - проблемы с костями и зубами, камни в почках.

Безусловно, дифференциальная диагностика фибромиалгии не ограничивается только этим диагнозом, но его тоже стоит учитывать.

К посту прикладываю статьи Uptodate с подробностями и ссылками.

Благодарность за идею поста неврологу Алле Сыркиной

Лекция про ИМАО, которая должна была быть в виде эфира, но, во-первых, случились технические накладки, а во-вторых, в процессе эфира решил, что эту тему нужно раскрывать несколько иначе по структуре.


Смотреть можно в ВК


И на Youtube

Уважаемые коллеги!

Обновил несколько ссылок в списке источников для врачей и исследователей.

1. Более удобный вариант поиска официальных инструкций, чем обычный ГРЛС.

Тоже не идеально, но все же выглядит современнее. Можно искать по МНН и торговым, проверять, что регистрация действует, уже по ссылке на странице препарата есть раздел инструкция с официальным листком-вкладышем.

2. Гайдлайн по переходу с одного антипсихотика на другой.

Включает и варианты перехода с пролонгов на пероральные и обратно.

3. Бот для поиска полнотекстовых статей.

Не то, чтобы находит все, но несколько больше шансов по новым статьям, чем в sci-hub.

4. Перевод фармакогенетики в клинические реалии.

На мой взгляд данных все же маловато для рутинного использования, особенно с учетом цены тестов, но бывает приходят пациенты с уже готовыми результатами анализов - сайт может помочь разобраться.

Риски кровотечения при приеме антидепрессантов

По данным некоторых исследований, антидепрессанты могут повышать риски кровотечения, включая кровотечение из ЖКТ, межменструальные кровотечения, послеоперационные и послеродовые кровотечения, геморрагические инсульты и т.п.

На самом деле это сложная тема, где зачастую сочетается наличие как излишних страхов, так пренебрежения действительно существующими рисками.

Постарался разобраться и максимально кратко изложить самое основное.

Теоретические предпосылки

Большинство использующихся в практике антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА) блокируют SERT (натрий-зависимый транспортер серотонина), который, помимо обратного захвата серотонина в синаптической щели, участвует также в активном транспорте серотонина внутрь тромбоцитов, где он запасается в виде гранул.

При активации тромбоцитов (например, в процессе свёртывания крови) серотонин высвобождается и стимулирует другие тромбоциты через специфические рецепторы, усиливая их агрегацию.

При блокаде SERT количество серотонина в тромбоцитах снижается, что, теоретически, может приводить к нарушению процесса свертывания крови.

Клиническая значимость

Насколько эта теория действительно это значима для клинической практики - достаточно сложный вопрос.

В строго контролируемых исследованиях риска повышения кровотечения при приеме антидепрессантов не выявлено.

В обсервационных - риск выявлен, хотя данные все же противоречивые: например, в этом исследовании разницы между пациентами принимавшими СИОЗС и не принимавшими не было.

На даже если взять только исследования с повышением риска - это самое повышение очень небольшое.

Для примера - исследование по риску кровотечения из ЖКТ при приеме антидепрессантов - NNH (number need to harm) для всех пациентов 3177, то есть в среднем возникает у одного из трех тысяч пациентов, принимавших антидепрессанты.

Для пациентов с факторами риска - NNH - 881, выше, но все равно риск минимальный.

Основные факторы риска кровотечения при приеме антидепрессантов

- Возраст старше 65 лет

- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

- Предшествующая история кровотечений ЖКТ

- Наличие нарушений свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения, цирроз печени и др.)

- Прием антикоагулянтов (варфарин, гепарин и др.) и антиагрегантов (НПВП, клопидогрель и др.)

Риски кровотечения при приеме антидепрессантов разных групп

Данные противоречивые: в одних исследованиях препараты с более мощной блокадой обратного захвата серотонина чаще вызывали кровотечение в сравнении с препаратами менее активными в этом отношении, но в других исследованиях разницы не выявили.

Лабораторный контроль и профилактика

Надежных способов контроля того, насколько прием антидепрессантов сказался на системе гемостаза нет - четкой корреляции риска возникновения кровотечения с временем агрегации тромбоцитов, PFA-100 и даже временем свертывания на данный момент не выявлено.

Большей значимостью обладают клинические симптомы - наличие петехиальных кровоизлияний, признаки кровотечения из ЖКТ, тест на скрытую кровь в стуле, обильные менструации и т.п.

В плане профилактики - в обсервационных исследованиях показано снижение риска кровотечения из ЖКТ у пациентов, принимавших ИПП (ингибиторы протонной помпы, препараты, снижающие кислотность желудочного сока), но контролируемых исследований на эту тему нет.

Основные практические аспекты

1. Вероятность возникновения кровотечения при приеме антидепрессантов очень низкая, но у пациентов с факторами риска ее необходимо учитывать.

2. Несмотря на противоречивые данные, у пациентов с факторами риска несколько более предпочтительно назначать препараты без влияния на обратный захват серотонина (миртазапин и др.) или, во всяком случае, препараты с менее активным влиянием на эту мишень (например, эсциталопрам вместо флуоксетина).

3. При необходимости приема НПВП у пациента, который принимает антидепрессанты:

- в случае короткого курса (снижение температуры при ОРВИ и т.п.)- предпочтительно применение парацетамола, хотя и НПВП (например, ибупрофен) в случае короткого курса несут

минимальные риски.

- в случае необходимости длительного курса НПВП - предпочтительно использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб), хотя нельзя сказать, что исследования четко демонстрируют снижение риска кровотечения при применении этих препаратов в сравнении с обычными НПВП.

4. В случае, если пациент принимает антиагреганты\антикоагулянты - стоит рассмотреть альтернативные варианты терапии (психотерапия, транквилизаторы и т.п.), но, при необходимости, назначение антидепрессантов (включая СИОЗС) допустимо при условии внимательного мониторинга симптомов кровотечения.

5. В некоторых случаях возможно добавление ИПП при сочетании приема НПВП и антидепрессантов (особенно СИОЗС/ СИОЗСН\кломипрамина) - несмотря на отсутствие контролируемых исследований, обсервационные исследования показывают эффективность подобной стратегии в отношении профилактики кровотечения ЖКТ.

Полный текст статьи с подробными ссылками по теме прикладываю к посту.

Я отпуске до 15 июля, так что временно отдыхаю от активного ведения канала😎

Несколько новостей

1. Много сообщений про закон мол МВД будут иметь доступ ко всем приемам пациентов у психиатра, включая частные клиники.
Это не так, в законе сказано о пациентах, подлежащих диспансерному наблюдению, то есть только о тех, кто наблюдается в диспансерах с тяжёлыми психическими расстройствами (многие наблюдаются в рамках консультативного наблюдения, это другая форма).
Так что реально ничего не поменялось, МВД и так уже ранее получило доступ к этим сведениям, частной медицины это вообще никак не касается.

2. Скидка на курс по базовой психофармакологии продлена до конца лета.
https://www.tgoop.com/gentlepsydoc/593

3. Рекомендую посмотреть видео классного популяризатора науки Александра Панчина про влияние Трампа на науку. Честно говоря, был совсем не в теме, впечален.
https://vkvideo.ru/video-203248366_456239376

Ещё до отпуска поучаствовал в записи подкаста про депрессию.